水質検査申込フォームApplication form

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    検査内容の確認

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・御社名欄にご記入いただいた社名が報告書、請求書に記載されます。

基本情報

御社名
御社名（ふりがな）

今回ご依頼のご担当者様

名前
名前（ふりがな）
メールアドレス
お申込み区分

新規お取引の方

郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
-
-
FAX番号
-
-

※FAXのないお客様は00-0000-0000とご記入ください。

事業内容
営業時間
休業日

検査担当者様情報

名前
名前（ふりがな）
所属
役職・肩書
直通電話
携帯番号

お取引先金融機関

主要金融機関
支店名
口座名義
※検査料金がどのお客様からの入金か
確認するために使用します。
お振込の際に主にご利用になられる
金融機関をご記入ください。

決済条件（お支払条件）

  • お支払サイト

    請求書締め日より30日以内（30日サイト）
    月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、
    到着後月末までにお振込み下さい
    （例：利用料金請求締日：5月末
    → 請求書到着日：6月初旬
    → お支払期限：6月末 ）

  • お支払方法

    銀行振込み （振込手数料はお客様負担でお願いいたします）
    ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、
    口座番号2801204
    ・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、
    口座番号1334478
    ・さがみ信用金庫、緑町支店、普通貯金、
    口座番号0156181

検査項目
検査項目　※ご希望の検査項目に
　チェックをお願いします

お見積り合計金額

お見積金額は消費税抜きの金額になります。
※採水場所が複数の場合は、それぞれの採水ごとに検査料金が発生します。

0円

その他の検査項目
※その他の検査項目でご希望の検査内容がお決まりの方はこちらに記載をお願いします
報告書

報告書速報の連絡(無料) ※原本は郵送

報告書の速報は、今回お申込みのメールアドレスへPDF形式で送付いたします。
※一部報告書は白黒PDF形式
検査理由（アドバイス実施時に
使用いたします）
採水ボトル送付先　
※ご記入のご住所へ採水キットを送付いたします
※採水場所が複数の場合は、必要なキット数をお送りしますので、備考欄に採水場所の数をご記入ください。
※複数の送付先を希望の場合は備考欄に記載をお願いします
会社名
部署名
郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
担当者様名
ふりがな

お申し込み時の注意点

  • 採水キット（採水用ボトル・返送用クーラーバッグ・送付状・緩衝材）をご指定の住所に送付いたします。
  • 弊社が用意した専用のボトルに採水してください。
  • 返送方法は、採水キット同封の送付状に記載しております。送料は弊社で負担いたします。
  • 採水場所が複数の場合は、必要なキット数をお送りしますので、採水場所の数をご記入ください。
備考欄

※ご紹介によりお申込みいただきましたお客様は、ご紹介者様をご記入ください。お礼のご連絡をさせていただきます。

※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

水質検査 お客様注意事項
お申込みの前に必ずご一読ください
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お見積り合計金額
6,650円