宅配ふきとり検査申込フォームApplication form

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    宅配ふきとり検査内容

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基本情報

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部署1
部署2

今回ご依頼のご担当者様

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お申込み区分

新規お取引の方

郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション・ビル名
電話番号
-
-
FAX番号
-
-

※FAXのないお客様は00-0000-0000とご記入ください。

事業内容
営業時間
休業日

検査担当者様情報

名前
名前（ふりがな）
所属
役職・肩書
直通電話
携帯番号

お取引先金融機関

主要金融機関
支店名
口座名義
※新規お取引の際には必ず口座情報が
必要となります。
未記入の場合は担当者より後ほど
ご連絡をさせていただきます。

決済条件（お支払条件）

  • お支払サイト

    請求書締め日より30日以内（30日サイト）
    月末締め請求書を翌月初旬に送付しますので、
    到着後月末までにお振込み下さい
    （例：利用料金請求締日：5月末
    → 請求書到着日：6月初旬
    → お支払期限：6月末 ）

  • お支払方法

    銀行振込み （振込手数料はお客様負担でお願いいたします）
    ・みずほ銀行、小田原支店、普通貯金、
    口座番号2801204
    ・横浜銀行、鴨宮支店、普通貯金、
    口座番号1334478
    ・さがみ信用金庫、緑町支店、普通貯金、
    口座番号0156181

宅配ふきとり検査内容 ※3か所まで入力可。3か所以上はご連絡ください。
検査キット送付先と検査内容1
御社名
部署名
郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション名・ビル名
電話番号
FAX番号
ご担当者様：名前
名前（ふりがな）
検査内容1
ふきとり箇所数
年回回数
スケジュール
※検査月に☑をつけてください
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

次の検査キット送付先と検査内容を追加

備考欄

※ご紹介によりお申込みいただきましたお客様は、ご紹介者様をご記入ください。お礼のご連絡をさせていただきます。

※ご質問、連絡事項等がございましたらご記入ください。

宅配ふきとり検査 お客様注意事項
お申込みの前に必ずご一読ください
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お見積り合計金額
6,650円
検査キット送付先と検査内容kentaicounter
御社名
部署名
郵便番号

郵便番号から住所取得

都道府県
市区町村以下
マンション名・ビル名
電話番号
FAX番号
ご担当者様：名前
名前（ふりがな）
検査内容kentaicounter
ふきとり箇所数
年回回数
スケジュール
※検査月に☑をつけてください
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月